ACS - sindrom koroner akut

IV Samorodskaya,

Professor, Doktor Ilmu Kedokteran

koroner akut
sindrom

tim Multidisciplinary nemtokaken

Nggunakake cara modern saka perawatan kanggo sindrom koroner akut (ACS)
- term a denoting klompok samubarang pratandha Clinical utawa gejala
saéngga seng di tuduh leukemia miokardial pelanggaran (MI) utawa boten stabil
angina, menehi pangarep-arep kanggo abang pinunjul ing rumah sakit
kematian lan nambah ramalan ing wektu long-term.

Sawetara taun kepungkur, riset lan internasional tren sing
ngringkes Kabeh-Russian Scientific Society of Cardiology in Rekomendasi Russian ing diagnosis
lan perawatan saka patients karo miokardial pelanggaran karo elevasi ST-babagan (2007), tanpa ST elevasi lan angina stabil (2006). Ing 2010, diterbitake dening rujukan Eropah
Society of Cardiology (ESC) ing pilihan saka cara revascularization miokardial, pedoman nasional kanggo manajemen patients karo ACS ing Australia
Britain, asil saka internasional
Kesepakatan ing manajemen patients karo ACS. ing 2013
Jantung Amerika
Masyarakat (ACCF / sangga buana) wis dianyari
Rekomendasi kanggo manajemen patients karo ACS
ST babagan elevasi.  

Kaputusan ing siasat
Manajemen sabar ing ACS minangka elevasi supaya tanpa elevation ST-babagan iki ora tansah unik prasaja, asring ngelibataken multidisciplinary
tim specialists adhedhasar pedoman Clinical, mesthi saka penyakit, umur sabar, kahanan
Care. Ing wektu sing padha ing kabeh patients karo seng di tuduh ACS
kudu nindakake electrocardiogram (ing anané saka
owah-owahan utawa data jelas dibutuhaké bola interval rekaman 15
-30 menit, gumantung ing kawontenan Clinical kang sabar), lan tingkat bisa sinau
kanggo enzim jantung, nggunakake prentah saka obat aspirin dianggep. ing
Kabeh Rekomendasi sing disenengi Techniques endovascular
revascularization miokardial ing ngarsane saka Staff qualified experienced.
therapy Fibrinolytic (minangka langkah pisanan nyediakake care kanggo patients karo ACS karo elevasi ST-babagan) tetep cocog kanggo kahanan sing,
nalika iku mokal kanggo nindakake stenting
kanggo 120 menit sawise
kedadeyan saka pain (ing anané saka contraindications lan yen wiwit pain ora luwih saka
12 jam). Nalika ACS tanpa ngangkat fibrinolytic babagan ST
therapy ora diterbitake.

Yen risiko serangan jantung lan / utawa sing menehi
komplikasi dhuwur

peserta
nggawe saran profesional ing Eropah, Amerika Serikat pracaya sing implementasine
angiography koroner ing 2 jam saka wayahe diakoni
dianjurake yen sabar karo serangan angina ing latar mburi medical
nambani gejala tahan utawa recur
angina diamati owahan babagan ST dinamis, sugestif pembangunan karusakan
utawa miokardial pelanggaran; hemodynamic
kahanan kang ora tetep, arrhythmias kamar jantung wujud. Performing angiography (karo sakteruse
revascularization) kanggo 24 jam sawise diakoni sabar menyang rumah sakit karo ACS dianjurake ing cilik saka dhuwur
risiko miokardial pelanggaran, ngancam jiwo
sisah lan pati. wektu sing padha angiography koroner dianjurake ing
Where dibutuhake Diagnosis diferensial saka ACS karo liyane
kahanan urgent (Embolism pulmonalis, dissecting
aneurisma aorta). Ing kasus sindrom koroner akut tanpa babagan ST angkat ing resiko kurang saka ngancam jiwo
sisah lan pati sak rumah sakit Tetep
perawatan, nanging ngengkel gejala angina lan / utawa iskemia mlebu
sak test mbukak, angiography koroner ngiring dening revascularization ing
perlu lan bisa iku saranake kanggo nindakake ing wektu tartamtu
hospitalization ing 72 jam sawise diakoni. ing
yen sabar ngakoni kanggo fasilitas medical, ngendi iku mokal
nindakake angiography koroner, iku wis ditransfer menyang rumah sakit cocok (contone
Babagan pembuluh darah Regional Center).

umum
dianggep stenting taktik (stent tamba-ditutupi
utawa uncoated) karo tromboekstratsiey arteri infarct related (ing
perlu), nalika ACS c angkat
babagan ST
preduli saka implementasine lan efek saka therapy fibrinolytic (miturut
Rekomendasi saka 2013 ACC sawise therapy fibrinolytic dianjurake kanggo nindakake
FCT lan stenting ora sadurungé saka
2-3 jam). Yen c-babagan pengangkatan sindrom koroner akut ST, kajaba infarct arteri, ana serius
stenoses ing arteri liyane, stenting darurat sing wis dilakokaké mung
kanggo wong-wong karo Gagal jantung abot lan / utawa kejut cardiogenic. ing liyane
kasus telat stenting wis dileksanakake - perlu lan wektu saka
mutusaké sawise kaku tes sadurunge kalong saka wwang
rumah sakit. Miturut Rekomendasi ahli saka Amerika Serikat 2013, tanpa stents
nutupi iki luwih digunakake ing kasus endi sabar wis
penyakit lan kondisi karo risiko dhuwur saka getihen, kemungkinan gedhe,
sing sabar ora tundhuk ing taun dual regimen antiplatelet
therapy, lan iku kamungkinan kanggo nindakake surgery sakteruse
operasi. Salajengipun, ing Rekomendasi dituduhake sing c-babagan pengangkatan ACS ST stenting sawise jam 24 saka wayahe sawijining
Development ora ditampilake ing kasus 1-2 rusak babagan pembuluh darah ing anané saka
pratandha pengawetan saka iskemia miokardial. Ing kasus langka (ing tartamtu
kahanan) dileksanakake angioplasty.

Kaputusan bab cara saka revascularization ing patients karo sindrom koroner akut tanpa babagan ST munggah, lan ing ACS c ST elevation babagan, nanging ing anané saka
narrowing lokal koroner saka arteri koroner, mesthi "lepat" in
ACS utawa wis penyakit multivessel, kang implementasine saka
Stenting teknis mokal utawa resiko sing ngluwihi kapasitas
entuk manfaat ditampa dening saperangan ahli (bedah jantung,
cardiologist, spesialis ing lapangan
diagnosa Endovascular lan perawatan) karo
Clinical, evaluasi data angiographic aliran cilik cadangan,
samesthine ramalan long-term.

support pengobatan
kudu

Nalika ACS karo ST elevation babagan akeh ahli sing pracaya siasat saiki saka patients ing
Iku gumantung umumé ing sistem kesehatan negara kang
(Region) kanggo nindakake melu-melu endovascular utami (tanpa sadurunge
thrombolysis) 2 jam ing pangembangan gejala klinis ing sabar.

Yen wis samesthine yen wektu saka kontak kapisan karo sabar
personel medical sadurunge Performing angiography koroner bakal luwih saka 2
jam, ing patients
(Ing anané saka contraindications) kudu nindakake thrombolysis karo
layang sakteruse kanggo Clinic kanggo Performing angiography lan revascularisation
pelanggaran ing 3-24 jam. Ing kasus-kasus, yen latar mburi thrombolysis
ST babagan pengangkatan disimpen luwih saka 50% saka tingkat dhisikan lan / utawa retrosternal
pain, sabar nuduhake angiography koroner darurat. Yen kasil,
thrombolysis angiography lan revascularization koroner (yen dituduhake) bisa
dileksanakake ing 24 jam. Rekomendasi nyatakake
revascularization bisa nambah ramalan lan menehi implementasine liwat 24-60
jam sawise serangn saka gejala klinis, nanging mung ing kasus-kasus iku ngendi
Ana angina ambalan lan / utawa iskemia miokardial dideteksi sak
pasinaon instrumental.

metu
Gumantung ing jinis saka ACS lan cara revascularization iki lampu
support tamba, kang kalebu antiplatelet,
therapy antiplatelet, therapy beta-blockers, ambetan saka angiotensin nindakake
enzim, statins. therapy tamba individu diatur
Gumantung ing wangun saka ACS keruwetan, ngarsane soputsvuyuschie patologi. ing
Publikasi iki fokus mung therapy antiplatelet,
cara gawan revascularization miokardial.

elevation babagan ACS tanpa S T

ing
kasus kaya mengkono cara revascularization endovascular
diangkat dadi "pindho 'therapy antiplatelet sing kalebu lisan
asam asetilsalisilat (ASA) lan clopidogrel (utawa prasugrel utawa
ticagrelor). ASA wis diutus kanggo pisanan nampa 150-300 mg (250-500 mg utawa ing wangun
ing / ing bolus) ngiring dening dosis saka 75-100 mg / dina dosis loading
600 mg of clopidogrel (minangka awal minangka bisa) ngiring dening administrasi 75
mg / dina kanggo 9-12 months prasugrel - 60 mg dosis sing loading, ngiring dening
njupuk 10 mg / dina, utawa ticagrelor - 180 mg dosis sing loading, ngiring dening
njupuk 90 mg 2 kaping dina. Indikasi kanggo nggunakake luwih
GPIIb-IIIa inhibitor dianggep dadi ing risiko dhuwur thrombosis intracoronary ing patients nglakoni angioplasty lan / utawa stenting
arteri koroner.

ing
Rekomendasi NICE (UK) cathetan sing
Patients ing risiko dhuwur saka acara jantung (digambaraken 6 sasi
kematian saka 3%) lan ngalami angiography koroner lan revascularization
ing 96 jam saka wektu tumindake diakoni ditampilake
janjian saka eptifibatide utawa tirofiban. Abciximab wis dadi therapy a,
gawan revascularization endovascular yen ora
Kemampuan kanggo nemtokake inhibitor liyane GPIIb-IIIa. Sampeyan kudu nyatet sing ing
Boten kados panuntun dhumateng NICE (UK) Rekomendasi
European Society of Cardiology "pilihan" diwenehi abciximab (Grade
indikasi I), ing wektu sing padha kanggo eptifibatide
utawa tirofiban Setel kelas IIA.

Choice lan dosis
anticoagulants kanggo nindakake angiography
revascularization ing patients tanpa ACS
ngangkat babagan ST ditemtokake adhedhasar
Stratification saka resiko komplikasi thrombotic, isemik lan berdarah. Ing resiko dhuwur banget
acara isemik (contone, nalika kahanan kang ora tetep hemodynamic refractory arrhythmias ngancam) sabar
dikirim langsung karo X-ray lan diutus
unfractionated heparin (UFH) minangka / ing bolus 60 U / kg karo sakteruse
infus sak revascularization magepokan karo pindho
therapy antiplatelet. Ing risiko dhuwur pendarahan bisa digunakake
monotherapy bivalirudin bolus 0,75 mg / kg ngiring dening infus saka 175
mg / kg / hr. Kanggo patients karo resiko saben acara isemik (contone,
hemodynamics stabil, nanging test troponin positif, relapsed
angina, owah-owahan dinamis ing babagan ST), kang wis dijadwal kanggo tata cara invasi 24-48
jam ngisor opsi perawatan ana sadurunge angiography koroner
ngrancang revascularization miokardial endovascular:

• Kanggo patients <75 taun

heparin Unfractionated 60 U / kg ing wangun ing / ing bolus,
banjur infus ing kontrol wektu thromboplastin sebagean ing aktif
(APTT) utawa enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 saben dina utawa Fondaparinux 2.5 mg / dina
Bivalirudin subcutaneously utawa 0,1 mg / kg minangka / ing bolus a ngiring dening infus
0.25 mg / kg / jam

• Kanggo patients ≥75 taun

heparin Unfractionated 60 U / kg ing wangun ing / ing bolus,
banjur infus ing kontrol APTT

Utawa enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux dina utawa 2,5 mg / dina subcutaneously utawa Bivalirudin 0,1 mg / kg minangka
I / bolus ngiring dening infus saka 0,25 mg / kg / hr.

ing
patients karo resiko kurang saka acara jantung (tanpa nambah
troponin lan ST owahan babagan), luwih konservatif ngrancang
perawatan lan diutus fondaparinux (2.5 mg / dina subcutaneously) utawa enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 kaping dina ing patients ≥75 taun - 0.75 mg) lan heparin unfractionated (60 U / kg
ing / bolus, ngiring dening infus ing kontrol aPTT).

ACS karo ST elevation babagan  

ing
kahanan Clinical diutus "pindho" therapy ack antiplatelet (150-300 mg cublak utawa
250-500 mg minangka / ing bolus ngiring dening administrasi 75-100 mg / dina) lan prasugrel
(60 mg dosis sing loading ngiring dening administrasi 10 mg / dina), utawa ticagrelor (loading dosis saka 180 mg
ngiring dening administrasi 90 mg 2 kaping dina) utawa clopidogrel (dosis sing loading 600
ngiring dening administrasi
75 mg / dina). Rekomendasi saka Eropah Society of Cardiology says
prasugrel lan ticagrelor clopidogrel luwih efektif ing syarat-syarat ngurangi
frekuensi digabungake endpoints isemik lan stent thrombosis ing patients
MI elevation ST, lan ora nambah résiko
getihen abot. Miturut Rekomendasi saka ASS 2013 ora prasugrel
Iku dianjurake kanggo patients karo
sajarah stroke utawa TIA. Ing acara sing sadurunge ngetik
institusi medical kanggo nindakake angiography koroner lan stenting sabar
fibrinolysis iki dileksanakake lan iku kurang saka 24 jam lan kanggo periode padha padha ora digunakake
clopidogrel (prasugrel), banjur clopidogrel loading dosis 300 mg,
Prasugrel punika 60 mg.

Ing risiko dhuwur
thrombosis intracoronary, bebarengan karo therapy antiplatelet dual
Iku ngajak nggunakake GPIIb-IIIa inhibitor (abciximab / v bolus saka 0,25 mg / kg ngiring dening infus saka 0,125 mg / kg / min kanggo
tingkat maksimal 10 mg / min kanggo 12 jam.). Ing saiki ana
ngyakinake bukti luwih efficiency GPIIb-IIIa inhibitor nalika digunakake ing
prehospital utawa sadurunge Kateterisasi.

minangka
therapy anticoagulation UFH digunakake (ing / ing bolus 60 U / kg ing kombinasi karo inhibitor GPIIb-IIIa utawa / bolus 100 U / kg tanpa
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin minangka monotherapy tinimbang UFH ing kombinasi karo inhibitor GPIIb-IIIa minangka dianjurake dening ACC 2013
Iku dianjurake kanggo patients karo risiko dhuwur saka utama getihen (bolus 0,75 mg / kg ngiring dening infus saka 175
mg / kg / jam); Ing wektu sing padha, fondaparinux ora dianjurake amarga saka risiko dhuwur
kateter thrombosis.

Statement nderek saka
rumah sakit dual therapy antiplatelet digunakake kanggo paling sethithik 12 sasi.

Tartamtu manungsa waé kudu mbayar kanggo kombinasi
clopidogrel lan pompa proton inhibitor, umume digunakake kanggo Nyegah saka
gastrointestinal getihen. Miturut konsènsus grup digunakake kanggo Nyegah saka thrombotic
lan komplikasi hemorrhagic ICSI digabungake saka obatan kanggo patients
resiko kurang saka getihen GI ora ditampilake, nggunakake bebarengan sing kudu individualized ing basis saka
njupuk menyang akun keuntungan lan risiko. mung
PPI pengobatan saka klompok - pantoprazole - ora "pesaing" klopidoglelya
kanggo isoenzyme CYP2C19. Ing tangan liyane
ora ngancani kualitas ngevaluasi efek saka peserta
nglamar pantoprazole lan clopidogrel
kanggo ngurangi risiko jantung bebarengan lan hemorrhagic
komplikasi. Utawa PPI bisa H2 reseptor blockers - famotidine, ranitidine.

pengobatan tumindake
therapy

Beta-blockers sing diutus ing kawitan 24 jam saka wektu kabeh patients karo ACS
ing anané saka Gagal jantung sindrom output kurang,
kejut cardiogenic lan contraindications standar kanggo nggunakake grup iki obatan.
Diakoni beta blockers terus saindhenging wektu saka hospitalization lan sawise
statements.
ACE inhibitor cinadhangake
Kabeh patients karo miokardial pelanggaran ngarepan, bagian sekedhik ejection kurang saka 40% ing anané saka
contraindications. Yen ana contraindications kanggo inhibitor ACE digunakake blockers
angiotensin reseptor II. antagonis
Aldostèron dituduhake ing panandhang gagal ati gejala
lan / utawa ing ngarsane diabetes. Ingkang dipun danguaken nggunakake kabeh statins ditampilake
patients karo ACS (ora contraindications).